新時期，黨中央、國務院將實施健康扶貧工程作為精準扶貧精準脫貧基本方略的重要內容，列為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的七大行動之一。健康扶貧工程主要有7項重點任務，包含的政策很多，涉及貧困人口醫(yī)療保障、大病救治、疾病防控、婦幼健康和貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設、衛(wèi)生環(huán)境整治等多個方面，政策的核心是要讓貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”，綜合施策，形成政策合力，有效防止因病致貧、因病返貧。
一、 讓貧困人口“看得起病”
習近平總書記在部分省區(qū)市扶貧攻堅與“十三五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展座談會上講話時指出，因病致貧、因病返貧的貧困具有暫時性、間歇性特征，只要幫助他們解決醫(yī)療費用問題，這部分人就可以通過發(fā)展生產(chǎn)或外出務工做到脫貧。對此，健康扶貧工程指導意見提出的政策思路是“保”和“控”，“保”就是提高醫(yī)療保障水平，“控”就是控制醫(yī)療費用。
在醫(yī)療保障方面，建立基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等制度的銜接機制，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力，力爭對貧困患者做到應治盡治。重點要實行以下政策：
一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險制度覆蓋所有貧困人口并實行政策傾斜。新農(nóng)合個人繳費部分由財政給予補貼，門診統(tǒng)籌覆蓋所有貧困地區(qū)，提高農(nóng)村貧困人口新農(nóng)合政策范圍內住院費用報銷比例，降低大病報銷起付線，逐步提高保障水平。
二是加大醫(yī)療救助力度。將符合條件的農(nóng)村貧困人口全部納入醫(yī)療救助范圍，全面開展重特大疾病救助，進一步減輕貧困患者大病造成的負擔。
三是加大臨時救助力度。對于突發(fā)重大疾病暫時無法得到家庭支持、導致基本生活陷入困境的患者，積極發(fā)動公益慈善組織等社會力量進行救助。搭建政府救助資源、社會組織救助項目與農(nóng)村貧困人口救治需求的信息平臺，鼓勵、引導、支持社會組織、企事業(yè)單位和愛心人士等開展慈善救助。
四是將符合條件的殘疾人醫(yī)療康復項目按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險支付范圍，提高農(nóng)村貧困殘疾人醫(yī)療保障水平。
典型案例：在醫(yī)療保障方面，很多地方都加大了政策的力度，進行了成功的探索。今年2月，我去湖北省黃岡市調研，紅安縣精準扶貧醫(yī)療救助的做法，值得借鑒。
紅安縣是國家扶貧開發(fā)重點縣，現(xiàn)有貧困村96個，建檔立卡貧困戶22942人戶，共計53855人。2015年以來，紅安縣大力實施精準扶貧，通過政府購買醫(yī)療救助補充保險等方式，將農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費用實際報銷比例提高到90%以上，個人自付費用一年累計不超過5000元。當年自費累計超過5000元時，超過部分由定點醫(yī)療機構墊付，再由保險公司賠付。這項兜底保障政策，有效解決了因病致貧、因病返貧問題。以我們慰問過的一個貧困戶為例：紅安縣七里坪鎮(zhèn)馬崗村二組村民，萬建民，男，55歲，家庭人口4人，萬建民夫婦和一雙兒女，萬建民本人患病，家庭因病致貧。萬建民家里以種田為生，田間年純收入不到1萬。萬建民本人患腰椎間盤突出20余年，如果進行手術治療需要住院總費用6萬余元，新農(nóng)合報銷后，還要自費3萬左右，因家庭經(jīng)濟困難一直沒有進行有效治療，萬建民長年臥病在床，基本喪失勞動能力。2016年1月，萬建明作為重點貧困戶救助對象到紅安縣健康扶貧就診定點醫(yī)療機構湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院進行了腰椎間盤手術治療，住院總費用65860元，新農(nóng)合報銷38572元，精準扶貧醫(yī)療救助22288元，個人自費5000元，醫(yī)療費用實際報銷比例達92.4%（如果沒有精準扶貧醫(yī)療救助政策，病人需要自費27288元）。手術治療效果非常好，萬建民現(xiàn)已基本康復、能夠從事輕度的體力勞動。
據(jù)紅安縣測算，該縣2016年農(nóng)村貧困人口大病住院費用1.3億元，其中，農(nóng)村貧困人口自負10%醫(yī)療費用1300萬元，剩下的資金1.17億元由新農(nóng)合基金、大病保險資金、醫(yī)療救助基金和縣財政從當年地方財政收入增量中按一定比例提取安排醫(yī)療救助資金等渠道解決，如果資金還有缺口，還可整合精準扶貧資金來解決。具體為，新農(nóng)合和大病保險制度實際報銷比例60%，可解決7800萬元，民政醫(yī)療救助基金解決1200萬元，縣財政安排2400萬元購買醫(yī)療救助補充保險通過保險杠杠可解決2700萬元。
還有貴州省大力推行赫章縣精準醫(yī)療救助做法和經(jīng)驗，在全省范圍內實施農(nóng)村貧困人口新農(nóng)合、大病保險和民政救助等“三重”保障政策，實行“一站式”結算服務，將住院費用政策范圍內報銷比例提高到90%以上，目前，已對24萬農(nóng)村貧困人口大病實行兜底保障，而且貴州省各地的新農(nóng)合資金和民政部門的醫(yī)療救助資金均保持在合理支出范圍內。紅安縣和貴州省的做法，也進一步驗證了對農(nóng)村貧困人口大病實行兜底保障，是可行的。根據(jù)中華醫(yī)學會測算，全國城鄉(xiāng)居民大病（含長期慢性病）人均治療費用1.35萬，那么患有大病和長期慢性病的2000萬農(nóng)村貧困人口，如果進行全面救治，需要救治資金2700億元。按照現(xiàn)有新農(nóng)合、大病保險等保障政策，大病實際費用報銷比例為60%左右，對農(nóng)村貧困人口實行政策傾斜，提高政策范圍內報銷比例和降低大病保險起付線，將大病實際費用報銷比例提高到70%左右，也就是醫(yī)保制度解決救治資金1890億元；再通過醫(yī)療救助和紅安縣這種購買醫(yī)療救助補充保險等方式再報銷20%，解決救治資金540億元；貧困人口自負10%左右的救治費用，大約為270億元。
在控制醫(yī)療費用方面，通過實施先診療后付費、分級診療、醫(yī)保支付方式改革等措施，控制貧困人口大病治療費用，有效減輕貧困人口看病就醫(yī)費用負擔。主要政策有：
一是實行縣域內農(nóng)村貧困人口住院先診療后付費的結算機制。貧困患者在縣域內定點醫(yī)療機構住院實行先診療后付費，定點醫(yī)療機構設立“一站式”綜合服務窗口，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和社會慈善救助“一站式”信息交換和即時結算，貧困患者只需在出院時支付自負醫(yī)療費用。
二是優(yōu)先推進貧困地區(qū)分級診療服務體系建設。納入分級診療試點范圍，加強工作指導和指標監(jiān)測，開展貧困人口或家庭與基層醫(yī)生團隊簽約服務，推進貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療聯(lián)合體建設。到2020年將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。
三是推進醫(yī)保支付方式改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療費用的控制作用。先期選擇疾病負擔重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的大病實行單病種付費，控制費用總額，并明確基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、大病醫(yī)療救助聯(lián)動報銷比例，降低大病患者實際自付費用。
典型案例：以紅安縣為例，該縣推行入院不繳費、報賬一站式等舉措，有效減輕了農(nóng)村貧困人口的看病就醫(yī)負擔。一是入院不繳費。取消健康扶貧對象的住院新農(nóng)合起付線（未實行醫(yī)療救助政策時，患者在省級醫(yī)院住院新農(nóng)合起付線為2000元、縣內二級醫(yī)院起付線為500元、縣內一級醫(yī)院起付線為200元）和入院預付金，實行“先診療、后付費”。健康扶貧對象到定點醫(yī)院就診，只需提供身份證和精準扶貧醫(yī)療救助證，并與定點醫(yī)院簽訂協(xié)議即可入院診療，無需繳納入院押金，極大減輕了健康扶貧對象就醫(yī)經(jīng)濟負擔。二是報賬一站式。健康扶貧對象在定點醫(yī)院出院時，只需要在定點醫(yī)院的精準扶貧醫(yī)療救助服務窗口出示精準扶貧醫(yī)療救助證、紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證和身份證，一次性結清自付部分即可。三是就診直通車。紅安縣在省、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構均建立綠色通道，健康扶貧對象到醫(yī)院就診直接進入就醫(yī)綠色專用通道，省、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構之間實行雙向轉診、分級診療、無縫對接，縮短了健康扶貧對象就診等候時間。
二、 讓貧困人口“看得好病”
重點是要對7000多萬農(nóng)村貧困人口中患有大病和長期慢性病的近2000萬人進行有效救治。2000萬人這么一個龐大的群體，疾病情況又是如此復雜，如何組織、如何治療，這項工作難度極大。關鍵是對象要精準，要精準到戶、到人、到具體病種，重點是要實施分類救治，讓患病的貧困人口得到有效的治療。同時，要防治結合，有效提升貧困地區(qū)貧困人口的健康水平。
一是開展因病致貧、因病返貧情況核實核準工作。以縣為單位，依靠基層醫(yī)生隊伍和計劃生育服務網(wǎng)絡，進一步核實核準農(nóng)村貧困人口中“因病致貧、因病返貧”家庭數(shù)、患病人數(shù)和病種。建立信息管理系統(tǒng)，對因病致貧、因病返貧實行動態(tài)管理。
二是為貧困人口提供簽約服務。優(yōu)先為每人建立1份動態(tài)管理的電子健康檔案和1張服務功能比較完善的健康卡，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員為貧困家庭提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等簽約服務。
三是對貧困大病患者實行分類救治。一次性能治愈的，如白內障、小兒先心病，組織專家集中力量進行治療；需要住院維持治療的，如尿毒癥、重性精神病，在就近有治療能力的醫(yī)療機構進行治療；需要長期康復治療的，如高血壓、糖尿病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在上級醫(yī)療機構的指導下進行定期治療和康復管理。建立貧困人口健康卡，實施大病分類救治。
四是加大貧困地區(qū)傳染病、地方病、慢性病防控力度。強化貧困地區(qū)各項防治措施，基本控制地方性氟（砷）中毒危害，努力消除大骨節(jié)病和克山病等重點地方病危害。靈活選擇政府補貼運銷費用、補貼消費者等方式，確保貧困人口能夠吃得上、吃得起合格碘鹽，繼續(xù)保持消除碘缺乏病狀態(tài)。加大人畜共患病防治力度，基本控制西部農(nóng)牧區(qū)包蟲病流行，有效遏制布病流行上升態(tài)勢。開展重點人群結核病主動篩查，規(guī)范結核病診療和全程管理，進一步降低貧困地區(qū)結核病發(fā)病率。在艾滋病疫情嚴重的貧困地區(qū)建立國家衛(wèi)生計生委艾滋病防治重點聯(lián)系點，加大艾滋病防治工作力度，遏制疫情上升勢頭。加強嚴重精神障礙患者篩查登記、救治救助和服務管理，為部分貧困患者提供免費藥物，確保患者得到合適的救治。實施農(nóng)村貧困人口光明工程，加大白內障復明力度，減少白內障致盲。
典型案例：涼山州是艾滋病高發(fā)地區(qū)，近幾年，涼山州昭覺縣建立了艾滋病感染者管理治療“一站式”服務模式（包括醫(yī)療機構與疾病預防控制機構工作無縫銜接，運用互聯(lián)網(wǎng)+抗病毒治療信息管理系統(tǒng)，實行醫(yī)生診療全程質控，優(yōu)化檢測治療流程，提高治療成功率），針對當?shù)匾妥迦罕娢幕潭鹊汀⒔】狄庾R薄弱、抗病毒治療依從性差的實際情況，采取感染者提前住院1周開展宣傳教育、心理咨詢、指標檢測、依從性教育和評估等“一條龍”服務，提高了抗病毒治療效果。該院累計治療艾滋病感染者3348人，病死率從2010年的16.9% 下降至2015年6.6%。
五是全面提升婦幼健康服務水平。繼續(xù)實施農(nóng)村婦女“兩癌”（乳腺癌和宮頸癌）篩查等項目。全面實施免費孕前優(yōu)生健康檢查、農(nóng)村婦女增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷、貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病篩查等項目，推進出生缺陷綜合防治，規(guī)范落實孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、計劃生育技術服務等基本公共衛(wèi)生服務項目，加強人員培訓，提高婦幼健康服務質量。加強貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒危急重癥救治能力建設，2017年底市縣兩級基本建成孕產(chǎn)婦和新生兒危急重癥救治中心，保障母嬰安全。全面加強優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育工作，穩(wěn)定和加強計劃生育基層網(wǎng)絡和隊伍，確保各項計劃生育服務管理工作落到實處。
三、 讓貧困人口“看得上病”
農(nóng)村貧困人口大多生活在邊遠山區(qū)、深山區(qū)、石山區(qū)等交通閉塞地區(qū)，就近“看得上病”，可以讓他們患有的疾病得到及時有效醫(yī)治，并有效減輕因看病就醫(yī)而增加的交通、食宿等生活開支。實施健康扶貧工程，必須要想方設法優(yōu)化醫(yī)療資源布局，有效提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，基本實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，方便貧困人口看病就醫(yī)。
一是實施全國三級醫(yī)院與貧困縣縣級醫(yī)院一對一幫扶。從全國遴選能力較強的三級醫(yī)院（含軍隊和武警部隊醫(yī)院），與連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點縣縣級醫(yī)院簽訂一對一幫扶責任書，明確幫扶目標任務。采取“組團式”幫扶方式，向縣級醫(yī)院派駐1名院長或副院長及至少5名醫(yī)務人員進行蹲點幫扶，重點加強近三年縣外轉出率前5―10個病種的相關臨床和輔助科室建設，推廣適宜縣級醫(yī)院開展的醫(yī)療技術。定期派出醫(yī)療隊，為貧困縣貧困人口提供集中診療服務。通過技術支持、人員培訓、管理指導等多種方式，提高被幫扶醫(yī)院的服務能力，使其到2020年達到二級醫(yī)療機構服務水平。幫扶雙方要建立遠程醫(yī)療平臺，開展遠程醫(yī)療服務。
二是加強貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構標準化建設。落實《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，按照“填平補齊”原則，實施縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室標準化建設，使每個貧困縣達到“三個一”目標，即每縣至少有1所縣級公立醫(yī)院，30萬人口以上的縣至少有1所醫(yī)院達到二級甲等水平，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1所政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個行政村有1個衛(wèi)生室。加快完善貧困地區(qū)疾病預防控制和保健服務體系，以精神衛(wèi)生、婦幼健康、衛(wèi)生監(jiān)督等公共衛(wèi)生服務為重點，加大對貧困地區(qū)專業(yè)公共衛(wèi)生機構能力建設的支持力度。積極提升中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）服務水平，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療預防保健特色優(yōu)勢。加強貧困縣遠程醫(yī)療能力建設，實現(xiàn)縣級醫(yī)院與縣域內各級各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構互聯(lián)互通。
三是強化人才綜合培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要向貧困地區(qū)傾斜。為貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學本（專）科學生。支持貧困地區(qū)實施全科醫(yī)生和專科醫(yī)生特設崗位計劃。根據(jù)貧困地區(qū)需求，組織開展適宜技術項目推廣，依托現(xiàn)有機構建立示范基地，開展分級培訓，規(guī)范技術應用，切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術水平。制定符合基層實際的人才招聘引進辦法，賦予貧困縣醫(yī)療衛(wèi)生機構一定的自主招聘權，落實醫(yī)療衛(wèi)生機構用人自主權。加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，分期分批進行輪訓，支持和引導符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險，各地要結合實際，采取補助等多種形式，進一步提高年滿60周歲鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老待遇。各地要制定政策措施，鼓勵優(yōu)秀衛(wèi)生人才到貧困地區(qū)服務，探索基層衛(wèi)生人才激勵機制，對長期在貧困地區(qū)基層工作的衛(wèi)生技術人員在職稱晉升、教育培訓、薪酬待遇方面給予傾斜。
典型案例：提高貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的關鍵是落實政府辦醫(yī)責任，加大政府衛(wèi)生投入，統(tǒng)籌對口支援、人才培養(yǎng)等措施，綜合施策。在這方面，江西省于都縣的做法成效明顯。于都縣是國家扶貧開發(fā)重點縣，該縣縣委、縣政府高度重視醫(yī)改和醫(yī)療衛(wèi)生工作，2015年政府加大投入，新建、改擴建了15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，啟動了縣人民醫(yī)院新院搬遷建設，并專門成立公立醫(yī)院改革發(fā)展基金，政府每年拿出5000萬元，支持縣級醫(yī)院發(fā)展和綜合改革工作。探索實行了醫(yī)學類二本以上（含二本）高等醫(yī)學院校畢業(yè)生直接簽約，對引進的高層次人才給予安家補貼、生活補貼等優(yōu)惠政策，對邊遠山區(qū)衛(wèi)生院在崗人員發(fā)放崗位補貼300元/月等，加強人才引進，僅2015年，就直接簽約了39名高校畢業(yè)生，引進了1名神經(jīng)外科主治醫(yī)師。同時，該縣以北大人民醫(yī)院對口幫扶為契機，多次組團分批前往北大人民醫(yī)院等知名醫(yī)院進修學習，不斷加強重點學科建設，目前該縣已獨立開展人工膝關節(jié)置換手術、關節(jié)鏡手術、心血管介入手術、肛裂側切術等手術。通過一系列的政策舉措，于都縣醫(yī)療衛(wèi)生服務水平得到大幅度提升，住院外轉人數(shù)同比減少20.4%，基本實現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。
四、 讓貧困人口“少生病”
這是解決因病致貧、因病返貧問題的治本之策。要深入開展愛國衛(wèi)生運動。加強衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建活動，有效提升貧困地區(qū)人居環(huán)境質量。持續(xù)深入開展整潔行動，統(tǒng)籌治理貧困地區(qū)環(huán)境衛(wèi)生問題。加快農(nóng)村衛(wèi)生廁所建設進程，做好改廁后續(xù)服務和管理。加強農(nóng)村飲用水和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、調查與評估，為環(huán)境污染防治提供依據(jù)。實施農(nóng)村飲水安全鞏固提升工程，推進農(nóng)村垃圾污水治理，綜合治理大氣污染、地表水環(huán)境污染和噪聲污染。加強健康促進和健康教育工作，廣泛宣傳居民健康素養(yǎng)基本知識和技能，引導重點人群改變不良生活習慣，形成健康生活方式，力爭讓農(nóng)村貧困人口少生病。
典型案例：還是以于都縣為例，該縣把健康促進工作作為一把手工程，成立了縣長為組長的健康促進工作領導小組，組建了縣健康教育中心，定期召開領導小組成員單位調度會，將健康促進工作列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)和部門科學發(fā)展綜合考評目標體系。投入資金5000余萬元，不斷加強健康步道、健康主題公園等健康促進場所建設，全面開展健康進機關、進校園、進企業(yè)、進社區(qū)等健康促進活動，普及健康知識，同時采取采取線下線上同步宣傳的模式，充分利用各種媒介進行全方面、廣覆蓋的宣傳，努力使健康素養(yǎng)入腦入心。通過調查顯示，于都縣健康促進知曉率達70%以上，全縣成人吸煙率下降3%，參加體育鍛煉人數(shù)比例達到32%以上，健康體檢人數(shù)同比增長76%，群眾健康意識明顯增強，百姓健康素養(yǎng)明顯提高，全縣群眾健康水平得到明顯提升，主要健康指標均達到或好于全國平均水平。
（本文根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任王培安講話稿整理）
